Según la trayectoria de éstos nervios y su relación anatómica con las estructuras adyacentes es lo que determina los diferentes puntos de abordaje de los mismos:
N. Tibial Anterior ó Peroneo Profundo: rama de la división interna del n. Ciático poplíteo externo, se localiza en el tercio distal de la pierna por encima de los maleolos localizándose en la parte anterior o superficial a la arteria tibial anterior, entre los tendones de los músculos tibial anterior y extensor propio del hallux. A nivel de los maleolos el nervio cruza, por un plano profundo por debajo del extensor del Hallux y se ubica entre el tendón del mismo y el extensor común de los dedos. Con respecto a la arteria se mantiene siempre anterior a la misma. Volumen. 3 ml.
Va a inervar estructuras profundas de la cara dorsal del pie, huesos, músculos y articulaciones y recoge la sensibilidad de la cara externa o lateral del hallux y la interna o medial del 2° dedo.
Para cirugías en el retropié: debemos palpar la hendidura existente entre el borde anterior a la tibia y el tendón del músculo tibial anterior, 3-4 cm por encima de la línea intermaleolar, y en ese lugar introducir una aguja calibre 23 a lo largo de la superficie lateral de la tibia a una profundidad de 2,5 cm para bloquear el nervio con aproximadamente unos 14 ml de solución anestésica local.
N. Tibial Posterior es el responsable de la inervación de las estructuras profundas de la cara plantar del pie y recoge la sensibilidad de la piel de toda la planta. Volumen adecuado 5-7 ml.
El abordaje se describe por las técnicas clásicas de Adriani y Cousins, presenta la dificultad de su inaccesibilidad con el paciente en posición supina y la colocación del paciente en posición prona.
El abordaje de Sharrock mediotarsiano permite bloquear el n. Tibial posterior con el paciente en posición supina con una mínima rotación externa del pie. El pulso de la arteria tibial posterior constituye una referencia de capital importancia, en su trayecto entre el maleolo medial y el talón, el nervio se encuentra próximo a la arteria y algo superficial con lo que con poco volumen de AL es suficiente para obtener un bloqueo exitoso.
Los bloqueos más proximales del nervio tibial posterior, 3-4 cm por encima de la línea intermaleolar y 1-1,5 cm anterior al tendón de Aquiles, deben ser reservados para la cirugía del retropié.
El bloqueo de los otros 3 nervios, es sumamente sencillo y se lleva a cabo a través de una infiltración subcutánea, a lo largo de una línea que una ambos maleolos en la cara anterior del pie (músculo-cutáneo y safeno interno) y otra subcutánea en el punto intermedio entre el maleolo lateral y el borde anterior del tendón de Aquiles. Volumen. 3-5 ml respectivamente.
Una de las limitaciones para este bloqueo es la aplicación del torniquete de isquemia por encima de los maleolos.
En el bloqueo mediotarsiano, a pesar de ser colocado el anestésico local en forma más distal, el dolor es perfectamente bien tolerado. El torniquete no debe alcanzar presiones mayores de 200 mm de Hg. A esa presión el paciente lo tolera perfectamente.
Como es sabido, la cirugía del pie presenta post-operatorios sumamente dolorosos porque el hueso está involucrado en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en esta región. +
El bloqueo de tobillo, permite llevar a cabo cirugías en el pie como técnica anestésica única, complementada solo con sedación y proporciona un excelente control del dolor post-operatorio.
También se ha utilizado con éxito como técnica anestésica combina (junto a anestesias generales o bloqueos centrales), o como parte de una estrategia multimodal para el tratamiento del dolor post-operatorio. El volumen necesario dependerá de la cantidad de nervios a bloquear.
BLOQUEO PARA LOS DEDOS DEL PIE:
El bloqueo para los dedos de los pies se realizará a nivel de los correspondientes nervios interdigitales, volumen: 1-3 ml.
BLOQUEO POSTERIOR DEL TOBILLO:
El bloqueo posterior del tobillo se utiliza para reparar laceraciones en la planta del pie.
La planta del pie está inervada por los nervios tibial y suraI. El nervio tibial procede del nervio ciático poplíteo interno y discurre detrás del maleolo medio, justo detrás de la arteria tibial posterior. Este nervio proporciona sensibilidad a la mayor parte de la planta.
El nervio sural nace de una rama del nervio tibial y del nervio peroneal, pasando por detrás del maleolo lateral externo e inervando la parte lateral de la planta.
Para realizar el bloqueo posterior del tobillo, se coloca al paciente en posición de decúbito prono con el pie afectado en ligera dorsiflexión. Se hacen dos marcas cutáneas en cualquier lado del tendón de Aquiles, pero a la altura de los maleolos. En el lado medial, el nervio tibial se bloquea utilizando una aguja de calibre 22 dirigida hacia la arteria tibial posterior para inyectar 5 ml de solución anestésica. El anestésico se inyecta cerca del latido; 5 ml adicionales se administran mientras se retira la aguja. En la parte lateral, el nervio sural se bloquea de la misma manera, dirigiendo la aguja hacia la vena safena corta.
BLOQUEO ANTERIOR DEL TOBILLO:
El bloqueo anterior del tobillo se utiliza para reparar laceraciones y reducir fracturas que afectan al dorso del pie.
El dorso del pie recibe inervación sensitiva de las ramas del nervio ciático (por ejemplo, el nervio peroneo superficial anterior al maleolo lateral y el nervio peroneal profundo y secundariamente del nervio safeno el cual descansa anteriormente al maleo lo medial). El bloqueo anterior del tobillo interrumpe la conducción de los tres nervios.
Para realizar un bloqueo anterior del tobillo el paciente se coloca en posición de decúbito supino con el tobillo afectado en flexión plantar. El nervio peroneal profundo descansa en el surco entre el extensor hallucis longus y los tendones tibiales anteriores en un punto paralelo a la porción superior del maleolo medio. Este lugar es el sitio de la inyección. Tras el abordaje subcutáneo se dirige la aguja hacia la zona profunda de los tendones y se inyectan 5 ml del agente anestésico. Esto completa el bloqueo del nervio safeno.
Después se inyectan 5 ml más del anestésico local en el momento en que la aguja se retira justo debajo de la piel. La aguja se dirige de nuevo lateralmente a través del tejido subcutáneo hasta la parte superior del maleo lo lateral donde se vuelven a inyectar otros 5 ml. Completando el bloqueo del nervio peroneal superficial.
COMPLICACIONES: aunque son poco frecuentes, pueden ser por trauma directo (aguja), compresión (hematoma, edema, torniquete).
BIBLIOGRAFÍA
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plexique de l`adulte 1st ed. Paris: Arnette:2001
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3. Anethésie Loco Régionale Francophone. Disponible en:www.alrf.asso.fr
