First Metatarsal Rise Test o Test de elvación del primer radio

DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA

Paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo. Con una mano colocada en el tercio distal de la tibia, ejerceremos un movimiento de rotación externa y, observando el pie del paciente desde una visión medial y frontal, veremos si la cabeza del primer meta se eleva al mismo tiempo que la tibia rota externamente.

Una variante técnica para la realización de esta maniobra es con le paciente en posición de bipedestación solicitarle que sin mover los pies realice un giro del tronco a la derecha y otro giro hacia la izquierda. Desde una visión frontal y medial evaluamos los mismos aspectos ya descritos.

VALORES NORMALES

En condiciones de normalidad, observaremos como la pierna realiza un movimiento de rotación externa, el pie realiza un movimiento de supinación y el arco interno aumenta, todo ello manteniéndose la cabeza del primer metatarsiano en contacto con el suelo.

Cuando al realizar la maniobra la pierna realiza un movimiento de rotación en externo acompañada de una supinación del pie pero sin incremento del arco interno y  con una pérdida de contacto de la cabeza del primer metatarsiano con el suelo, podemos considerar este test como positivo (patológico).

APLICACIONES

Este test se realiza en pacientes que presentan un pie plano valgo. Especialmente en aquellos pacientes donde el origen de este pie plano sea una disfunción del tendón del tibial posterior, ya que nos va a permitir valorar la presencia de deformidad plástica en el complejo ligamentoso plantar del primer radio. Este hecho es importante a la hora de prescribir el tratamiento ortopédico en pacientes con disfunción del tendón del tibial posterior, ya que en los casos de lesión del complejo ligamentoso plantar del primer radio, al prescribir ortesis funcionales deberán realizarse balances en inversión leves (entre 0º-5º), mientras que si este complejo ligamentoso no se encuentra afectado, el paciente tolerará bien ortesis funcionales con balance en inversión más agresivos (entre 5º-15º).

Este test también puede dar resultados positivos en pacientes con pie plano valgo por retracción severa de triceps sural que compensan con una pronación severa de ASA y Chopart (suelen presentar dominancia planar en plano transverso a nivel de la articulación de Chopart, lo que les permite trasladar el centro de masas mediante un movimiento de flexión dorsal y abdución a nivel de esta articulación. Esta situación provoca un incremento muy notable en la tensión que soporta el complejo ligamentoso plantar del primer radio facilitando su deformación plástica).

VENTAJAS

La realización de este test nos permite realizar un abordaje ortopédico que se ajuste correctamente a las características patomecánicas del paciente, favoreciendo una mejor adaptación del tratamiento y limitando la aparición de efectos adversos.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES

Evidencia científica limitada.

BIBLIOGRAFÍA DE APOYO

·         Hintermann B, Gächter A: The First Metatarsal Rise Sign: A Simple, Sensitive Sign of Tibialis Posterior Tendon Dysfunction. Foot Ankle Intl. 17: 236-241, 1996.

·         Kevin A. Kirby: Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 1997-2002: Pag 29-36.

·         Nevil C et al: Comparison of changes in posterior tibialis muscle length between subjects with posterior tibial tendon dysfunction and healthy controls during walking. JOSPT 2007, 37(11):661-669.

·         Hinterman B: Dysfunction of the posterior tibial muscle due to tendon insufficiency. ORTHOPADE 1995, 24(3): 193-199. German.

Test de Jack o maniobra de Hubscher (Mecanismo de windlass).

DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA

Paciente en bipedestación y en posición relajada de calcáneo en apoyo. El pulgar de una mano se coloca en la región plantar del hallux y se realiza un movimiento de flexión dorsal de la 1ª articulación metatarsofalángica (1ª MTF). Desde una visión frontal y medial observamos si al realizar esta maniobra el pie del paciente realiza un movimiento de supinación y aumenta la altura del arco longitudinal interno. Además debemos observar si la pierna del paciente realiza un movimiento de rotación externa. Esta maniobra también puede valorarse desde una visión posterior y los aspectos que observaremos son los mismos. En este caso, la supinación del pie la valoraremos a través de la posición que adopta la bisectriz del calcáneo (si se coloca en varo) y la rotación de la pierna en externo a través del movimiento de reproposición del maleolo externo.

Además de estos datos objetivos, la realización de esta maniobra nos puede proporcionar datos clínicos subjetivos. El más importante de todos es la resistencia que ofrece el hallux para que podamos realizar la FxD de la 1ª MTF

VALORES NORMALES

En condiciones de normalidad observaremos como al realizar la maniobra el pie del paciente realiza un movimiento de supinación del pie acompañado de una plantarflexión del primer radio, un aumento de la altura del arco interno y un movimiento de rotación externa de la pierna.

Cuando al realizar el test observamos que el pie no realiza un movimieto de supinación ni modifica la forma del arco interno podemos catalogar el test de patológico (positivo). De igual forma catalogaremos el test como patológico (positivo) en aquellos casos en los que al realizar el test el pie si realiza un movimiento de supinación con aumento del arco interno pero la pierna no realiza un movimiento de rotación externa.

A la hora de realizar esta maniobra el hallux debe ofrecer al explorador una resistencia baja-moderada. En aquellas situaciones en las que la resistencia del hallux es muy elevada debemos interpretar que el momento plantarflexor del hallux es muy fuerte y, en consecuencia, la tensión de fascia plantar y de flexores cortos del hallux muy alta.

APLICACIONES

Clásicamente, la realización de esta maniobra está indicada en aquellos pacientes que presentan un pie plano valgo, tanto infantil como del adulto, para valorar si este tiene un carácter flexible o rígido (fundamentalmente por coalición del tarso). Realizar adecuadamente esta discriminación es muy importante en poblaciones infantiles ya que nos permite establecer adecuadamente el pronóstico de corrección de la deformidad. Es en estas poblaciones donde más importancia tiene la maniobra ya que no puede corroborarse con radiología la presencia de coaliciones del tarso (como si sucede en poblaciones adultas) y solo puede hacerse mediante TC que, por la edad de los pacientes, suelen requerir sedación.

No obstante, recientemente en las últimas décadas también se viene utilizando esta maniobra para discriminar si los pacientes que presentan un pie plano por disfunción del tendón del tibial posterior (DTTP) han desarrollado una lesión del complejo ligamentoso de spring y del fascículo profundo del ligamento deltoideo. La realización de esta maniobra es muy importante en pacientes con DTTP ya que la presencia de alteraciones del complejo ligamentoso spring-deltoideo determina que nuestro abordaje conservador precise de un buen control del movimiento de rotación interna de la pierna (además de la OP, se debe colocar tobilleras, calzado abotinado o, en ultima instancia, una podiatric AFO). Así mismo, la realización de esta maniobra en pacientes con DTTP nos permite establecer un mejor pronóstico del curso que la enfermedad puede seguir con un tratamiento conservador (en general a mayor afectación ligamentosa peor pronóstico conservador y más probabilidades de tratamiento quirúrgico)

            Aunque clásicamente no se ha descrito como tal esta aplicación, la realización del test de Jack resulta muy útil en pacientes que presentan un pie fascial o un hallux limitus funcional. En estos pacientes al realizar el test el explorador obtiene una gran resistencia a realizar la FxD del hallux. Cuando esto sucede debemos interpretar que existe un momento de fuerza plantarflexor del hallux muy fuerte a costa de la tensión de la fascia plantar y de los flexores cortos y largo del hallux. En consecuencia, la presencia de este dato cualitativo nos indica que el abordaje ortopédico de nuestro paciente debe ir encaminado a disminuir ese momento de fuerza plantarflexor del hallux. Esto se consigue generalmente diminuyendo la tensión de la fascia a través CSR, TC o expansiones de 2º-5º que disminuyan las fuerzas de reacción del suelo (FRS) que recibe la cabeza de M1.

VENTAJAS

Nos permite establecer un pronóstico adecuado de las posibilidades de corrección del pie plano valgo infantil. En pacientes con DTTP nos permite tener un mejor conocimiento de las estructuras anatómicas que pueden estar dañadas (siempre deben confirmarse mediante RM), nos permite realizar un mejor plan de abordaje terapéutico (necesidad de controlar los movimientos de rotación de la pierna de forma más agresiva o menos agresiva) y nos aporta información sobre las probabilidades de éxito del tratamiento conservador.

            En pies faciales o pacientes con hallux limitus funcional nos permite elegir de forma más adecuada las piezas que deben incluirse en la ortesis funcional. La forma de hacerlo es repetir el test con las diferentes piezas y ver con cuáles se obtiene menor resistencia del hallux al realizar la maniobra  de Jack.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES

Faltas de evidencia científica.

En algunos pacientes que presentan una pronación importante con abdución del antepié, podemos encontrarnos que al realizar el test no se corrige la posición del pie  (no se coloca en supinación). En estos casos podemos encontrarnos un “falso positivo” porque al realizar la maniobra se generan unas fuerzas retrógradas en la columna interna que generan una mayor addución del astrágalo (en consecuencia, una pronación de la articulación subtalar). En estos casos, para valorar adecuadamente la maniobra es necesario realizar una ligera fuerza abductora en la cabeza del astrágalo.

BIBLIOGRAFÍA DE APOYO

·         John Hicks. 1954.

Test de Coleman

DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA
 

Para la realización de esta maniobra el paciente ha de colocarse en bipedestación con su ángulo de marcha y base de sustentación (está puede determinarse mediante la exploración de la marcha). A continuación, se coloca un bloque de madera de 2,5 a 4 cm. de espesor (dependiendo del paciente), dejando el talón y el borde lateral del antepié por encima del bloque, es decir quedando la cara medial del antepié fuera de la superficie del bloque. El paciente debe de permanecer en posición relajada y el clínico observa la posición que adopta el retropié y el antepié (Coleman, 1977).

VALORES NORMALES

Al realizar la maniobra, si el pie cavo del paciente presenta un retropie en posición de varo como compensación de la plantarflexión del antepie (especialmente de su columna interna), el retropié adoptara una posición más relajada normalmente en eversión de calcáneo. Por el contrario, si la posición del retropie en varo es primaria (no es un mecanismo para compensar las posiciones que tiene el antepie), esta no se modificará tras la realización de la maniobra (Coleman, 1977).

APLICACIONES

En un pie cavo, diferencia si la alteración primaria se encuentra en el retropié o en el antepié.

Desde la perspectiva ortopédica esta diferenciación nos permite evaluar el grado de tolerabilidad que puede tener la colocación de una cuña pronadora de retropie (CPR), de forma que aquellos pacientes que no modifican la posición en varo de su retropie no tolerarían CPR agresivas.

Desde un punto de vista quirúrgico, este test es muy utilizado en el abordaje quirúrgico del pie cavo para determinar si en el pie deben realizarse técnicas quirúrgicas sobre partes blandas, técnicas de hueso o técnicas mixtas.

VENTAJAS 

Dado que no existe otra maniobra clínica similar, no posee ninguna ventaja sobre otras maniobras.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES

No detalladas.

BIBLIOGRAFÍA DE APOYO

- Coleman S, Chestnut W. A simple test for hindfoot flexibility in the cavovarus foot. Clin Orthop. 1977;122:60-62.

Dolor nocturno

A medida que la patología arterial va progresando y se hace más obstructiva, el patrón del dolor cambia y ya no aparece solamente al caminar. También aparece en reposo.

Si exploramos al paciente que presenta este síntoma, normalmente encontraremos otros signos de isquemia crónica: falta de pelo en las piernas, palidez cutánea, deficiencia o ausencia de pulsos, distrofia ungueal y atrofia muscular.

El dolor abarca el pie y los dedos del mismo, habitualmente por la noche, cuando el paciente está estirado en la cama y la presión sanguínea disminuye para igualar las necesidades metabólicas básicas.

Los pacientes que presentan dolor nocturno explican que levantarse de la cama y caminar un trayecto corto en su domicilio les alivia el dolor, en contraste con pacientes en los estadios tempranos de la enfermedad arterial periférica que experimentan dolor al caminar.

El dolor normalmente empieza en localización distal respecto a la obstrucción, avanzando proximalmente cuando la isquemia progresa.

En los estadíos muy avanzados, cuando aparece necrosis gangrenada, se produce un déficit sensorial y el dolor se alivia, dando lugar a una insensibilidad, que pone en peligro el resto de la extremidad.

Al final del proceso el paciente suele dormir sentado en el sofá, lo que le provoca un edema postural importante en los pies. Este, al contrario del edema venoso, aparece muy marcado a primera hora de la mañana.

Heel Rise Test o Test de puntillas

DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA

El paciente se debe colocar en bipedestación con su ángulo de marcha y base de sustentación (está puede determinarse mediante la exploración de la marcha). A continuación, se le pide que eleve ambos talones hasta tanto como sea posible, cada dos segundos y se anota el número de repeticiones realizadas. Esta maniobra puede realizarse de forma doble, es decir, el paciente se encuentra con ambos pies apoyados en el suelo, o de forma simple donde el paciente está con una pierna apoyada y la otra en el aire, realizando la elevación de la pierna en apoyo. En ambas formas el paciente puede utilizar los dedos de la mano para mantener el equilibrio pero no para asistir el movimiento. Se contarán tantas repeticiones de elevación como realice y se dará por concluida la maniobra cuando se produzcan alguno de los siguientes supuestos:

1. El paciente presiona con su mano para asistir el movimiento.
2. El paciente flexiona las rodillas a la hora de realizar el movimiento.
3. El  paciente al colocarse de puntillas realiza un rango de plantarflexión del tobillo menor del 50% de su amplitud total.
4. El paciente para o pregunta para parar (Lunsford, 1995).

Es importante señalar que al realizar la maniobra el explorador debe observar si al finalizar el rango de plantarflexión del tobillo el talón se ha colocado en una posición de varo y si el pie se ha colocado en una posición de supinación

VALORES NORMALES

Según Lunsford y Perry (Lunsford, 1995), 25 repeticiones se considera el estándar para un grado normal. En todas ellas el paciente debe tener colocado el talón en varo y el pie en posición de supinación.

APLICACIONES

Estos test se utilizan en la valoración clínica biomecánica para determinar el grado de competencia que tiene el músculo tibial posterior y su tendón, de forma que cuando nos encontramos ante un test positivo se asocia con la presencia de un pie plano valgo por disfunción del tendón del tibial posterior

VENTAJAS 

Maniobra sencilla y fácil de comprender que la puede realizar el paciente por si mismo sin necesidad de la intervención del clínico. Bien realizada esta maniobra permite predecir el fallo mecánico del tendón del tibial posterior en estadíos iniciales o poco evolucionados, lo que contribuye de forma muy notable a establecer un tratamiento conservador adecuado y mejorar sustancialmente el pronóstico de evolución de la disfunción del tendón del tibial posterior y sus consecuencias sobre el aparato locomotor del paciente

INCONVENIENTES O LIMITACIONES

Este test suele realizarse para evaluar la competencia del músculo tibial posterior y especialmente de su tendón. No obstante, debemos entender que cuando pedimos al paciente que se coloque de puntillas, la primera mitad del rango de plantarflexión del tobillo únicamente se realiza a costa del triceps sural y no es hasta el tercio final del rango de movimiento cuando la acción del tibial posterior contribuye a la supinación del pie y varización del talón . Así, en pacientes con debilidad del triceps sural (de origen neurológico o de otro origen) podemos encontrarnos falsos positivos.

También podemos encontrarnos falsos positivos en pacientes que presentan cuadros de metatarsalgia, en pacientes que presentan rangos de flexión dorsal de la 1ª MTF por debajo de los 20º-30º, en pacientes con coaliciones del tarso o en pacientes reumáticos o diabéticos que presenten importantes restricciones de la movilidad articular por su enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA DE APOYO

-          Lunsford BR, Perry J. me standing heel-rise test for ankle plantar flexion: criterion for normal. Phys Ther. 1995;75:694-698.

Biomecánica de la placa flexora(plato glenoideo)

 

Lesión del plato plantar aponeurótico MTF.

El plato plantar MTF, transmite, vía fascia, momentos PXF.

Situaciones como: 

Ø  Fasciotomias

Ø  Roturas aponeuróticas

Ø  Acortamiento metatarsal

Ø  Fracturas metatarsales

Ø  Lesión del plato plantar

Disminuyen la magnitud del momento PXF, ocasionando deformidades tales como:

Ø  Dedos en garra o martillo

Ø  Síndromes de predislocación

Esta lesión genera metatarsalgias de 3º Rocker. (Fase propulsiva). (Ver entrada sobre metatarsalgias)

Si el dedo es flotante en sagital es por la afectación de la placa flexora. Si además está en abd o add, también estarán afectados lig. Colaterales.

Factores:            

Ø  60% asociado a juanetes

Ø  2º meta más largo que el primero (índex minus).

Clínica:

Ø  Dolor mecánico antecapital se exacerba en fase propulsiva.

Ø  Deformidad progresiva.

Ø  Puede asociarse a inflamación local en procesos agudos.

Ø  Disestesias digitales.

Ø  No irradiación del dolor. No parestesias digitales.

Valoración: Test de Lachman para la integridad ligamentosa y test de Kelikian para la rigidez.

TTº-

Ø  Media suela en balancín y herradura para 1º,2º metas.

Ø  Lo más efectivo  es vendaje en corbata y descarga en tipo herradura.

Ø  Cirugía.

 Pruebas complementarias:

Ø  Radiología

Ø  RM

Ø  Ecografía

Ø  Artrografía/artroRM

Diagnóstico diferencial:

Ø  Bursitis intermetatarsal

Ø  Neuroma intermetatarsal

Ø  Enfermedad de Freiberg. (osteonecrosis de la cabeza del segundo meta).

Ø  Fractura por estrés. (En RX no se aprecia hasta pasadas 4 semanas).