Aquileítis

Generalidades
El tendón de Aquiles forma parte del sistema aquíleo-calcáneo-plantar y constituye el tendón terminal de los dos gemelos y el sóleo. Hay que distinguir entre las tendinitis insercionales que afectan a la bolsa sinovial subyacente y las no insercionales que afectan a la zona hipovascularizada del tendón comprendida entre los 2 y los 6 cm proximales a la zona de inserción en el calcáneo.
Las aquileítis son frecuentes en deportistas especialmente corredores y en bailarinas de ballet.
Etiología
La etiopatogenia es debida a factores anatómicos, biomecánicos y microtraumatismos repetidos.
Clínica
Clínicamente se manifiesta como talalgia si afecta a la zona de inserción en el calcáneo y si no es así se manifiesta como una tendinitis aguda, subaguda o crónica según evolución pudiendo presentar además una rotura completa o parcial del mismo con clínica característica y test de Thompson- Dougherty positivo.
Tratamiento
Conservador: 

La prevención es el mejor tratamiento con ortesis y calzados adecuados, entrenamientos correctos o elevación del tacón.
Las infiltraciones locales con corticoides suelen ser útiles pero su uso repetido provoca una degeneración grasa.

El tratamiento más adecuado es la inmovilización controlada y la medicación no esteroide.

Quirúrgico: 

El tratamiento quirúrgico se realizará cuando fracase el tratamiento conservador y así por ejemplo en los casos crónicos de tendinitis insercional se debe eliminar la deformidad ósea (de Haglund) si la hubiera junto con la bolsa sinovial adyacente y liberar el tendón con una incisión paraquílea; se puede además realizar una osteotomía en cuña de base dorsal para alejar la porción posterior del calcáneo del Aquiles.
Las peritendinitis de más de 8 semanas requieren la liberación de las adherencias en toda la circunferencia del tendón y la movilización precoz.
En los casos de tendinosis (degeneración mucinoide, infiltración lipomatosa y fibrilación de la colágena) es preciso eliminar los zonas quísticas y nódulos fibrosos así como realizar un peinado de las fibras tendinosas desde su inserción muscular hasta el calcáneo respetando el eje del tendón.

Bloqueo calcáneo-cuboideo

La contracción del músculo peroneo largo, además de contribuir a la estabilidad del tarso, necesita de ésta última para desarrollar su función normal sobre el primer radio. La carilla articular proximal del cuboides y la distal del calcáneo forman una articulación de encaje recíproco, con un alto grado de congruencia entre las dos superficies. Dicha articulación es biaxial, con un eje principal longitudinal con respecto al pie, y otro secundario que va desde la partelateral del cuerpo del cuboides y discurre en dirección medial-craneal. La disposición cóncavo-convexa recíproca de las carillas articulares distal del calcáneo y proximal del cuboides permite que el cuboides rote utilizando como pívot su prolongación medial- posterior, y con la zona periférica aplanada de su carilla articular como una superficie deslizante. 

Una función importante de esta articulación es que durante la propulsión se bloquea cuando el cuboides está rotado o pronado, confiriendo rigidez y estabilidad al pie para el impulso. Cuando el cuboides prona se desliza en sentido craneal hasta que la articulación alcanza su posición de bloqueo más congruente y estable. El movimiento es detenido, en parte por los ligamentos calcáneo-cuboideos plantares, y en parte por la prolongación dorsal-anterior de la apófisis mayor del calcáneo que hace tope. Este movimiento permite alcanzar la posición de máxima estabilidad de la articulación, la posición de bloqueo. 

Para que ello se produzca es requisito indispensable que la prolongación medial-posterior del cuboides se encaje firmemente en su correspondiente superficie en el calcáneo, y que la prolongación dorsal-anterior del calcáneo frene el deslizamiento dorsal del cuboides. Esto se consigue cuando el cuboides rota a causa del empuje medial y dorsal que proporciona el tendón del peroneo largo a su paso por la cara plantar de este hueso. Este mecanismo de bloqueo del cuboides con el calcáneo proporciona al peroneo largo una zona estable cuya función se asemeja a la de una polea para que el tendón de este músculo pueda ejercer la plantaflexión del primer radio.

 

Eje de la Subastragalina. ASA. STJA.

DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA

Originalmente este parámetro clínico fue descrito y aplicado, desde un punto mecánico, por el Dr. Kevin Kirby, en el año 1987 se describen algunas técnicas las cuales se realizan con el paciente en decúbito supino, en descarga. Aunque por otro lado, esta maniobra la podemos realizar con el paciente en carga, respetando su base de apoyo fisiológica, aplicando ciertos parámetros realizados en la condición de descarga.

Algunas investigaciones anatómicas realizadas, han determinado que el eje de la articulación subtalar atraviesa de forma directa el cuello y cabeza talar, a nivel antero-dorsal y en relación no sólo a los diferentes planos corporales de movimiento, sino también, en relación con el pie plantar y por lo tanto, el suelo. Por lo que, de la misma forma que el astrágalo se desplaza (movimiento de rotación y traslación) durante los movimientos de prono-supinación en relación al pie plantar y suelo, lo hará en la misma medida, el eje de rotación de la articulación subtalar.

Para la determinación clínica de la localización de dicho eje, colocaremos al paciente en decúbito supino y sobre la superficie plantar del pie (éste colocado a 90º), aplicaremos con el dedo pulgar de una mano, una serie de presiones sobre el talón plantar en dirección al antepié (simulamos las fuerzas reactivas del suelo), con el dedo pulgar de la otra mano que estará colocado a nivel del aspecto plantar de la cabeza del quinto meta, notaremos la dirección del antepié en sentido a la inversión o eversión.

Cuando, a medida que realizamos digito presiones sobre el talón plantar y mediopié, encontremos puntos donde no apreciemos movimiento en el antepié o el paciente sienta presión sobre el pie y no movimiento sobre él, los uniremos por medio de una línea recta y ello nos mostrará la localización espacial del STJA en relación al pie plantar y suelo.

Recientemente, Simon Spooner y Kevin Kirby en el año 2006, describen y desarrollan un método de representación y localización de dicho eje, con aplicación dinámica, por medio de un instrumento llamado “STJA LOCATOR”. Gran parte del trabajo se apoya de los estudios de autores como Morris and Jones, Phillips and Lidtke, etc.

VALORES NORMALES

La representación en un pie normal, de dicho eje en relación con el pie plantar y suelo, refleja una línea espacial sobre la planta del pie que parte de una posición postero-lateral-plantar del calcáneo en dirección antero-medial, aproximadamente atravesando el primer espacio intermetatarsal.

Cuando la localización de dicho eje se desvía medialmente, se denomina pie con eje medialmente desviado. En el caso de que se desvíe lateralmente respecto a la posición de referencia, se denominará como pie con eje lateralmente desviado.

APLICACIONES

La localización de dicho eje en nuestra práctica clínica nos proporcionara información sobre la posición de este eje en relación al suelo y por lo tanto, su interacción con las fuerzas reactivas del suelo.

En el caso de un pie con un STJA medialmente desviado (pie pronado), observaremos como el exceso de los momentos de fuerza pronadores tanto externos como internos, son los responsables de la medialización patológica del eje subastragalino y por lo tanto algunas de las claves del origen de la sintomatología que presenta el paciente.

VENTAJAS

Es una prueba muy sencilla de realizar aunque su fiabilidad depende en gran medida de la experiencia del examinador. Con las ultimas investigaciones del Dr. Kirby and Spooner, aplicamos estos conceptos al carácter mecánico y dinámico. Creemos que es suma importancia e indispensable para una correcta valoración biomecánica del pie.

INCONVENIENTES O LIMITACIONES

Respecto a la técnica de determinación en descarga, cabe resaltar la falta de proporcionalidad entre la digito presión y la magnitud de la fuerza reactiva del suelo que es aplicada al pie pie plantar en cada paso.

BIBLIOGRAFÍA DE APOYO

·         Kevin A. Kirby.  Methods for Determination of Positional Variatons in the Subtalar Joint Axis. JAPMA. Volumen 77. Numero 5, Mayo 1987.

·         Kirby, KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection of Precision Intricast Newsletters, Precision Intricast. Pag 47-49. Arizona, 1997.

·         Kevin A. Kirby: Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters, 1997-2002: Pag 29-36.

·         Simon Spooner and Kevin Kirby: The Subtalar Joint Axis Locator.A Preliminary Report. JAPMA 96 (3), Mayo-Junio 2006.