Lunge Test- Leg Motion

Test de movilidad de tobillo Leg Motion. El test “Leg Motion”, recientemente validado por Calatayud et al.177, sirve para evaluar el rango de movilidad articular del tobillo, por tanto, mide la dorsiflexión pasiva de dicha articulación. Es una prueba bastante sencilla que permite realizar una medición de forma objetiva por un solo evaluador.
Para la medición efectiva del rango de movimiento de la articulación del tobillo, el sujeto participante debe aproximarse a una lámina escalada, puesta en el suelo, posicionando uno de los pies en la marca visual para ubicar los dedos referentes al primero y segundo metatarsiano. El talón estará igualmente en su correspondiente marca y posición.
Sin perder el contacto del talón con el suelo, el sujeto participante debe llevar su rodilla lo más adelante que pueda, como si de una estocada se tratara, empujando con la cara anterior de la rodilla una varilla de metal que sirve para determinar la distancia entre la extremidad distal del pie y el punto máximo alcanzado por la rodilla, que en este caso coincide con el valor máximo para la dorsiflexión del tobillo.

El Lunge test también se puede realizar, si no se dispone del Leg motion,  midiendo diez centimétros desde la pared, le pedimos al paciente que coloque la punta del dedo más largo, ya sea el Hallux o el segundo, en la marca de los 10 cm. Desde esta posición, debe conseguir tocar la pared con la rodilla sin elevar el talón del suelo. Si no lo consigue podemos decir que existe acortamiento de la muculatura posterior de la pierna.

 

Lunge Test

Heloma por inclusión

¿Qué es el heloma por inclusión?

Es una tumoración de tejidos fibrosos subyacentes a un heloma estando incluido en su estructura.

Se conforma de una masa de hiperqueratosis con dos núcleos superpuestos, uno superficial de constitución queratósica, correspondiendo al núcleo o clavo del heloma y otro profundo de tejido fibrosado, de configuración esférica, existiendo entre ambos una correlación, pero no una interrelación.

La etiología es desconocida, aunque se cree que puede deberse a la presión puntual y continuada sobre una articulación, provocando una microrotura de la cápsula articular, cuyo fragmento inicia una proliferación propia.

Clínica:

-Heloma doloroso a la presión, que aparece en puntos de presión de la planta del pie.

-A la presión lateral se palpa una tumoración de consistencia dura subyacente al heloma.

-Una vez enucleado el heloma, persiste el dolor a la presión, por lo cual, explorándolo se observa en su interior una masa de color blanco anacarado de consistencia fibrosa y muy doloroso a la presión directa.

ÁREAS ANATÓMICAS DE INTERÉS EN EL MIEMBRO INFERIOR

1.- ANILLO CRURAL
Espacio anatómico situado entre el ligamento inguinal y el hueso iliaco. Se divide en 2 porciones por un ligamento (cintilla Iliopectínea). Laguna vascular: por donde discurren los vasos femorales (arteria y vena).Y laguna muscular: por donde discurre el nervio femoral por delante del m. psoas iliaco. Constituye la puerta de entrada de estos elementos en el triángulo de Scarpa. A su través se pueden producir las hernias crurales.

2.- TRIANGULO DE SCARPA O FEMORAL
Espacio anatómico situado en la región supero interna del muslo teniendo como límite superior al ligamento inguinal, externo el borde medial del m. sartorio e interno al borde medial del músculo adductor mediano (o largo). Zona expuesta donde discurren superficialmente los vasos femorales, solo cubiertas por fascia lata y piel.

3. CONDUCTO DE LOS ADDUCTORES O DE HUNTER
Se sitúa en el borde ínfero interno del muslo entre el vasto interno y el adductor mediano y mayor. Entre estos músculos se extiende una membrana aponeurótica llamada vasto adductora. Po dicho conducto se introducen los vasos femorales. Su entrada se encuentra en el vértice inferior del triángulo de Escarpa. Termina en el hiato tendinoso del adductor mayor (llamado también hiato del tercer aproximador). A su salida en la región posterior del muslo los vasos cambian de nombre llamándose poplíteos.

4. ROMBO POPLÍTEO
Región anatómica de forma romboidal situada en la parte posterior de la rodilla. Tiene como límites superior los músculos isquiotibiales (Bíceps crural, en el borde externo, Semimembranoso y Semitendinoso en el borde interno). Los límites inferiores lo forman los gemelos (gastrocnemios) del tríceps sural. Por esta región discurren la arteria y vena poplítea, y la división del N. Ciático en ciático poplíteo externo o peroneo común y ciático popliteo interno o tibial. El elemento más profundo es la arteria, los nervios los más superficiales.

5. PATA DE GANSO PROFUNDA Y SUPERFICIAL
Representa las terminaciones tendinosas de los músculos el muslo que toman inserción en el cóndilo tibial interno. La profunda está formada por la tripartición del tendón del músculo semimembranoso en sus tres tendones: directo, reflejo y oblicuo. La superficial, tapa a la profunda y está formada por los tendones de tres músculos que de delante a atrás son el m. sartorio, el m. recto interno y el m. semitendinoso.

6.- ANILLO DEL SÓLEO
Arco tendino-aponeurótico que se extiende entre el doble origen del músculo soleo. A su través pasa el paquete vasculonervioso tibial posterior.

7. LIGAMENTO ANULAR DEL TARSO
Fuerte banda aponeurótica que rodea el tobillo y está dividida en 3 porciones o ‘retináculos’, bandas de retención tendinosa: el retináculo extensor (para los tendones de los músculos extensores largos), el retináculo peroneo en la región retromaleolar externa (para los músculos peroneos) y el retináculo flexor (para los músculos flexores largos) en la región retromaleolar interna.

8. DECUSACIONES TENDINOSAS DE LOS MUSCULOS FLEXORES LARGOS DEL PIE
Decusación sural: entre el tendón del m. tibial posterior y el mus. Flexor largo común de los dedos, se encuentra en la región posterior de la pierna , tercio inferior.
Decusación plantar: entre el tendón del m. Flexor Larfo común de los dedos y el Flexor Largo del Primer Dedo, se encuentra en la celda media de la planta del pie .
En ambas decusaciones el tendón del flexor largo Común de los dedos pasa superficial.

9. APONEUROSIS PLANTAR
Fuerte lámina fibrosa de la planta del pie; va desde la tuberosidad del calcáneo (talón) hasta las falanges medias de los dedos. Refuerza la bóveda plantar longitudinalmente. Esta lámina está fuertemente adherida a la piel.

Anestesia para las lesiones del pie

Según la trayectoria de éstos nervios y su relación anatómica con las estructuras adyacentes es lo que determina los diferentes puntos de abordaje de los mismos:

N. Tibial Anterior ó Peroneo Profundo: rama de la división interna del n. Ciático poplíteo externo, se localiza en el tercio distal de la pierna por encima de los maleolos localizándose en la parte anterior o superficial a la arteria tibial anterior, entre los tendones de los músculos tibial anterior y extensor propio del hallux. A nivel de los maleolos el nervio cruza, por un plano profundo por debajo del extensor del Hallux y se ubica entre el tendón del mismo y el extensor común de los dedos. Con respecto a la arteria se mantiene siempre anterior a la misma. Volumen. 3 ml.
Va a inervar estructuras profundas de la cara dorsal del pie, huesos, músculos y articulaciones y recoge la sensibilidad de la cara externa o lateral del hallux y la interna o medial del 2° dedo.
Para cirugías en el retropié: debemos palpar la hendidura existente entre el borde anterior a la tibia y el tendón del músculo tibial anterior, 3-4 cm por encima de la línea intermaleolar, y en ese lugar introducir una aguja calibre 23 a lo largo de la superficie lateral de la tibia a una profundidad de 2,5 cm para bloquear el nervio con aproximadamente unos 14 ml de solución anestésica local.
N. Tibial Posterior es el responsable de la inervación de las estructuras profundas de la cara plantar del pie y recoge la sensibilidad de la piel de toda la planta. Volumen adecuado 5-7 ml.
El abordaje se describe por las técnicas clásicas de Adriani y Cousins, presenta la dificultad de su inaccesibilidad con el paciente en posición supina y la colocación del paciente en posición prona.

El abordaje de Sharrock mediotarsiano permite bloquear el n. Tibial posterior con el paciente en posición supina con una mínima rotación externa del pie. El pulso de la arteria tibial posterior constituye una referencia de capital importancia, en su trayecto entre el maleolo medial y el talón, el nervio se encuentra próximo a la arteria y algo superficial con lo que con poco volumen de AL es suficiente para obtener un bloqueo exitoso.

Los bloqueos más proximales del nervio tibial posterior, 3-4 cm por encima de la línea intermaleolar y 1-1,5 cm anterior al tendón de Aquiles, deben ser reservados para la cirugía del retropié.

El bloqueo de los otros 3 nervios, es sumamente sencillo y se lleva a cabo a través de una infiltración subcutánea, a lo largo de una línea que una ambos maleolos en la cara anterior del pie (músculo-cutáneo y safeno interno) y otra subcutánea en el punto intermedio entre el maleolo lateral y el borde anterior del tendón de Aquiles. Volumen. 3-5 ml respectivamente.

Una de las limitaciones para este bloqueo es la aplicación del torniquete de isquemia por encima de los maleolos.

En el bloqueo mediotarsiano, a pesar de ser colocado el anestésico local en forma más distal, el dolor es perfectamente bien tolerado. El torniquete no debe alcanzar presiones mayores de 200 mm de Hg. A esa presión el paciente lo tolera perfectamente.

Como es sabido, la cirugía del pie presenta post-operatorios sumamente dolorosos porque el hueso está involucrado en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en esta región. +

El bloqueo de tobillo, permite llevar a cabo cirugías en el pie como técnica anestésica única, complementada solo con sedación y proporciona un excelente control del dolor post-operatorio.

También se ha utilizado con éxito como técnica anestésica combina (junto a anestesias generales o bloqueos centrales), o como parte de una estrategia multimodal para el tratamiento del dolor post-operatorio. El volumen necesario dependerá de la cantidad de nervios a bloquear.

BLOQUEO PARA LOS DEDOS DEL PIE:
El bloqueo para los dedos de los pies se realizará a nivel de los correspondientes nervios interdigitales, volumen: 1-3 ml.

BLOQUEO POSTERIOR DEL TOBILLO:
El bloqueo posterior del tobillo se utiliza para reparar laceraciones en la planta del pie.
La planta del pie está inervada por los nervios tibial y suraI. El nervio tibial procede del nervio ciático poplíteo interno y discurre detrás del maleolo medio, justo detrás de la arteria tibial posterior. Este nervio proporciona sensibilidad a la mayor parte de la planta.
El nervio sural nace de una rama del nervio tibial y del nervio peroneal, pasando por detrás del maleolo lateral externo e inervando la parte lateral de la planta.
Para realizar el bloqueo posterior del tobillo, se coloca al paciente en posición de decúbito prono con el pie afectado en ligera dorsiflexión. Se hacen dos marcas cutáneas en cualquier lado del tendón de Aquiles, pero a la altura de los maleolos. En el lado medial, el nervio tibial se bloquea utilizando una aguja de calibre 22 dirigida hacia la arteria tibial posterior para inyectar 5 ml de solución anestésica. El anestésico se inyecta cerca del latido; 5 ml adicionales se administran mientras se retira la aguja. En la parte lateral, el nervio sural se bloquea de la misma manera, dirigiendo la  aguja hacia la vena safena corta.

BLOQUEO ANTERIOR DEL TOBILLO:
El bloqueo anterior del tobillo se utiliza para reparar laceraciones y reducir fracturas que afectan al dorso del pie.
El dorso del pie recibe inervación sensitiva de las ramas del nervio ciático (por ejemplo, el nervio peroneo superficial anterior al maleolo lateral y el nervio peroneal profundo y secundariamente del nervio safeno el  cual descansa anteriormente al maleo lo medial). El bloqueo anterior del tobillo interrumpe la conducción de los tres nervios.
Para realizar un bloqueo anterior del tobillo el paciente se coloca en posición de decúbito supino con el  tobillo afectado en flexión plantar. El nervio peroneal profundo descansa en el surco entre el extensor hallucis longus y los tendones tibiales anteriores en un punto paralelo a la porción superior del maleolo medio. Este  lugar es el sitio de la inyección. Tras el abordaje subcutáneo se dirige la aguja hacia la zona profunda de los tendones y se inyectan 5 ml del agente anestésico. Esto completa el bloqueo del nervio safeno.

Después se inyectan 5 ml más del anestésico local en el momento en que la aguja se retira justo debajo de la piel. La aguja se dirige de nuevo lateralmente a través del tejido subcutáneo hasta la parte superior del maleo lo lateral donde se vuelven a inyectar otros 5 ml. Completando el bloqueo del nervio peroneal superficial. 

COMPLICACIONES: aunque son poco frecuentes, pueden ser por trauma directo (aguja), compresión (hematoma, edema, torniquete).

BIBLIOGRAFÍA
1. Gaertner E, Choquet O, Macaire P, Zetlaqui PJ. Anesthésie régionale Anesthésie tronculaire et
plexique de l`adulte 1st ed. Paris: Arnette:2001
2. Morgan E, Mikhail MS, Murray MJ.. Anestésicos locales. En: Anestesiología Clínica 2ª
ed.Mexico DF: McGraw-Hill;1999.p.229-236.
3. Anethésie Loco Régionale Francophone. Disponible en:www.alrf.asso.fr

Síndrome Compartimental

La presión tisular en el interior del compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación capilar, lo cual provoca isquemia y posterior necrosis muscular y nerviosa.
Se produce por un aumento del contenido (hematoma / edema postraumático), o por una disminución del continente (yeso o vendajes apretados).

El diagnóstico de sospecha es clínico, con la presencia de las 5 P:
Pain : Dolor desproporcionado que aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos.
Parestesia
Parálisis
Palidez
Pulso ausente
Su confirmación viene dada por la medición de la presión intracompartimental, siendo ésta > 3040mmHg).

Tratamiento:
– Retirada de vendajes o yesos.
– Extremidad elevada (evitar aumento del edema)
– Fasciotomía
– Estabilización de fractura

Inervación del pie

El pie está inervado por cinco nervios, cuatro de ellos pertenecen al plexo sacro (ramas del nervio ciático) y estos son:

• n. Tibial posterior.
• n. Tibial anterior ó peroneo profundo.
• n. Peroneo superficial ó n. Músculo-cutáneo.
• n. Sural ó n. Safeno externo. 
• El quinto nervio pertenece al plexo lumbar, rama del n. Femoral es el n. Safeno interno.

Hallux malleus. Primer dedo en garra.

Se denomina así a la deformidad del primer dedo en garra que puede aparecer frecuentemente asociada a traumatismos, al pie cavo esencial, o a parálisis del tibial anterior, con la consecuente retracción del peroneo lateral largo y del extensor largo del hallux. 

Se caracteriza por una plantaflexión del primer meta, una extensión de la falange proximal, por retracción del extensor largo, y una flexión de la falange distal producida por la ventaja mecánica que adquiere el flexor largo al colocarse la metatarsofalángica en esta posición. Entre la sintomatología que ocasiona podemos encontrar problemas de fricción en la zona dorsal de la interfalángica, y sobrecargas de la cabeza del primer metatarsiano y del pulpejo del primer dedo.

Proyección axial de los sesamoideos

Trazado:
Las mediciones se realizan con una radiografía plantar – axial de los sesamoideos (Proyección de W. Muller).
Se traza una línea de referencia, que corresponde con el eje central de la cabeza metatarsal con respecto a la línea suelo y su perpendicular.

Valor de referencia:
Tomaremos como rango de referencia cuando los sesamoideos están situados uno a cada lado del eje de la cabeza del Mtt y la perpendicular suelo coincide con el eje de la cabeza del metatarsiano.
Esta proyección nos permitirá detectar los desplazamientos sesamoidales, las rotaciones metatarsales, su número y forma, valoraremos el espacio que existe entre el metatarsiano y el sesamoideo, y podremos ver si existen osteofítos u otro tipo de alteración.
La significación clínica de esta proyección debe ser complementaria a los datos obtenidos con la proyección antero – posterior.

 

A.- Posición Normal
B.- Rotación de la cabeza, aunque los sesamoideos estén en su posición. 

C.- Subluxación lateral de los sesamoideos.

Posición del sesamoideo tibial

Trazado:
Tomamos como referencia el eje del primer metatarsiano que nos servirá para visualizar la posición del sesamoideo tibial según una escala estándar que va del 1 al 7.

Valor de referencia:
Se considera normal cuando el sesamoideo tibial se encuentra entre el nº 1 y el nº 3.
Es conveniente realizar una radiografía axial de la cabeza del primer metatarsiano para evaluar si existe rotación de la misma, situación que invalidaría el indicador de la posición sesamoidal.