Diagnóstico:
Es fundamentalmente clínico. El estudio radiográfico convencional, las pruebas electrodiagnósticas y de sudoración del pie, la ecografía, TAC y la RMN han sido de poca utilidad y no ofrecen mayores ventajas, aunque pueden servir de apoyo para intentar objetivar los hallazgos evidenciados clínicamente. El bloqueo anestésico del nervio en el espacio interdigital comprometido es otra valoración clínica a tener en cuenta.
RX: El único elemento orientativo es la aparición de un ensanchamiento del espacio inter-cefálicometatarsiano doloroso, pero hay que tener en cuenta que una bursitis, un quiste sinovial ,etc. en la misma localización pueden dar la imagen de sospecha radiográfica.
La Ecografía: Con sonda de alta frecuencia. Examen vía dorsal ya que es más fácil que a través de
la espesa almohadilla plantar. Se facilita con una hiperflexión de los dedos, resaltando con ello el neuroma del espacio intermetatarsiano. Los neuromas recientes tienen una traducción hipoecógena, mientras que los antiguos, fibrosos, tendrían una traducción hiperecógena. Aunque la mayoría de los autores hablan de muy escasa información que ayude a corroborar el diagnóstico, Pollak publica una correlación del 95%.
La TAC: Tiene el doble interés de hacer el diagnóstico directo del neuroma de Morton y hacer diagnóstico diferencial con lesiones vecinas que tienen una expresión TAC diferente. Se caracteriza por el escaso aumento de densidad tras la inyección de contraste endovenoso.
La RMN: Hay que tener en cuenta que es una lesión poco vascularizada y destaca poco por el gadolinium. También la RMN permite hacer un diagnóstico diferencial con lesiones vecinas de clínica similar, aunque no ofrece un grado satisfactorio de fiabilidad.
La Electromiografía: En el individuo sano la estimulación eléctrica de la zona cutánea interdigital excita las fibras nerviosas, evocando una respuesta del nervio que se traduce en un potencial de acción registrable en el dorso del pie en el nervio peroneo permitiendo determinar la velocidad de conducción del ramo nervioso estimulado, así como la amplitud de la respuesta de este nervio. En los pacientes con neuritis de Morton el hallazgo más frecuente es la ausencia de conducción nerviosa probablemente por degeneración axonal, por fibrosis isquémica o compresión en grado avanzado. Por otro lado el propio proceso de envejecimiento del individuo sano se traduce electrofisiológicamente en una pérdida de amplitud del potencial de acción sin traducción clínica alguna. Por este motivo la ausencia de conducción sólo tiene valor si se encuentra conservada en el mismo ramo del pie contralateral asintomático. Cuando la afectación es bilateral habrá que comparar la conducción de los ramos del espacio afecto con los ramos interdigitales adyacentes asintomáticos.En la práctica clínica diaria son muy pocos los casos en los que el estudio electromiográfico sea concluyente.
Tratamiento
Conservador: En principio el tratamiento debe ser conservador con medidas de higiene ortostática, calzado de tacón bajo y suficientemente ancho en la punta, tratamiento con vitamina B y antinflamatorios, infiltraciones y plantillas de descarga retrocapital y soporte plantar.
Quirúrgico: Está indicada la cirugía después del fracaso del tratamiento conservador, con evolución crónica del dolor y en casos de dolor severo limitado a un espacio interdigital. En cuanto al tipo de incisión es aún motivo de controversia, existiendo autores que prefieren un abordaje plantar, mientras que la mayoría prefieren el abordaje dorsal para el neuroma primario. El abordaje dorsal ofrece una mejor cicatrización y una pronta deambulación respecto al abordaje plantar, aunque éste último permite una mejor exposición del nervio y creemos que debe ser reservado para los casos de reintervención.
Técnica Quirúrgica: Incisión dorsal longitudinal desde el borde interdigital hasta proximal a cabezas metatarsianas (2,5 cm), separador intercapitometatarsiano con ligamento transverso metatarsiano a tensión para su sección cuidadosa, disección del nervio y sección proximalmente a nivel proximal de las cabezas y distalmente tras la bifurcación en sus ramas terminales. Suturar sólo piel y vendaje 3 semanas con calzado ancho y de suela dura. La resección del nervio puede dar lugar a sensaciones disestésicas y en ocasiones a la formación de un neuroma traumático, por lo que hay autores que prefieren una neurolisis por abordaje dorsal del nervio y sus colaterales, dejando la neurectomía sólo para los casos de insatisfacción.
Recurrencia del neuroma:
Puede aparecer meses o años tras la extirpación con una clínica incluso más florida. La causa más común es una escisión inicial incompleta y varía entre el 10-20% de los casos, siendo más frecuente en el segundo espacio interdigital, apoyando quizás con ello la impresión de algunos autores de que el neuroma primario verdadero es una lesión del tercer espacio únicamente y obligando según la persistencia de los síntomas a una segunda y tercera reintervención. En ocasiones el añadir un estimulador nervioso transcutáneo es útil para romper el patrón doloroso del paciente.
Es fundamentalmente clínico. El estudio radiográfico convencional, las pruebas electrodiagnósticas y de sudoración del pie, la ecografía, TAC y la RMN han sido de poca utilidad y no ofrecen mayores ventajas, aunque pueden servir de apoyo para intentar objetivar los hallazgos evidenciados clínicamente. El bloqueo anestésico del nervio en el espacio interdigital comprometido es otra valoración clínica a tener en cuenta.
RX: El único elemento orientativo es la aparición de un ensanchamiento del espacio inter-cefálicometatarsiano doloroso, pero hay que tener en cuenta que una bursitis, un quiste sinovial ,etc. en la misma localización pueden dar la imagen de sospecha radiográfica.
La Ecografía: Con sonda de alta frecuencia. Examen vía dorsal ya que es más fácil que a través de
la espesa almohadilla plantar. Se facilita con una hiperflexión de los dedos, resaltando con ello el neuroma del espacio intermetatarsiano. Los neuromas recientes tienen una traducción hipoecógena, mientras que los antiguos, fibrosos, tendrían una traducción hiperecógena. Aunque la mayoría de los autores hablan de muy escasa información que ayude a corroborar el diagnóstico, Pollak publica una correlación del 95%.
La TAC: Tiene el doble interés de hacer el diagnóstico directo del neuroma de Morton y hacer diagnóstico diferencial con lesiones vecinas que tienen una expresión TAC diferente. Se caracteriza por el escaso aumento de densidad tras la inyección de contraste endovenoso.
La RMN: Hay que tener en cuenta que es una lesión poco vascularizada y destaca poco por el gadolinium. También la RMN permite hacer un diagnóstico diferencial con lesiones vecinas de clínica similar, aunque no ofrece un grado satisfactorio de fiabilidad.
La Electromiografía: En el individuo sano la estimulación eléctrica de la zona cutánea interdigital excita las fibras nerviosas, evocando una respuesta del nervio que se traduce en un potencial de acción registrable en el dorso del pie en el nervio peroneo permitiendo determinar la velocidad de conducción del ramo nervioso estimulado, así como la amplitud de la respuesta de este nervio. En los pacientes con neuritis de Morton el hallazgo más frecuente es la ausencia de conducción nerviosa probablemente por degeneración axonal, por fibrosis isquémica o compresión en grado avanzado. Por otro lado el propio proceso de envejecimiento del individuo sano se traduce electrofisiológicamente en una pérdida de amplitud del potencial de acción sin traducción clínica alguna. Por este motivo la ausencia de conducción sólo tiene valor si se encuentra conservada en el mismo ramo del pie contralateral asintomático. Cuando la afectación es bilateral habrá que comparar la conducción de los ramos del espacio afecto con los ramos interdigitales adyacentes asintomáticos.En la práctica clínica diaria son muy pocos los casos en los que el estudio electromiográfico sea concluyente.
Tratamiento
Conservador: En principio el tratamiento debe ser conservador con medidas de higiene ortostática, calzado de tacón bajo y suficientemente ancho en la punta, tratamiento con vitamina B y antinflamatorios, infiltraciones y plantillas de descarga retrocapital y soporte plantar.
Quirúrgico: Está indicada la cirugía después del fracaso del tratamiento conservador, con evolución crónica del dolor y en casos de dolor severo limitado a un espacio interdigital. En cuanto al tipo de incisión es aún motivo de controversia, existiendo autores que prefieren un abordaje plantar, mientras que la mayoría prefieren el abordaje dorsal para el neuroma primario. El abordaje dorsal ofrece una mejor cicatrización y una pronta deambulación respecto al abordaje plantar, aunque éste último permite una mejor exposición del nervio y creemos que debe ser reservado para los casos de reintervención.
Técnica Quirúrgica: Incisión dorsal longitudinal desde el borde interdigital hasta proximal a cabezas metatarsianas (2,5 cm), separador intercapitometatarsiano con ligamento transverso metatarsiano a tensión para su sección cuidadosa, disección del nervio y sección proximalmente a nivel proximal de las cabezas y distalmente tras la bifurcación en sus ramas terminales. Suturar sólo piel y vendaje 3 semanas con calzado ancho y de suela dura. La resección del nervio puede dar lugar a sensaciones disestésicas y en ocasiones a la formación de un neuroma traumático, por lo que hay autores que prefieren una neurolisis por abordaje dorsal del nervio y sus colaterales, dejando la neurectomía sólo para los casos de insatisfacción.
Recurrencia del neuroma:
Puede aparecer meses o años tras la extirpación con una clínica incluso más florida. La causa más común es una escisión inicial incompleta y varía entre el 10-20% de los casos, siendo más frecuente en el segundo espacio interdigital, apoyando quizás con ello la impresión de algunos autores de que el neuroma primario verdadero es una lesión del tercer espacio únicamente y obligando según la persistencia de los síntomas a una segunda y tercera reintervención. En ocasiones el añadir un estimulador nervioso transcutáneo es útil para romper el patrón doloroso del paciente.
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